委任状（後期高齢者医療制度用）

委任状（後期高齢者医療制度用）

（1）代理人（本人と同一世帯以外の人）が届出をするとき
（2）代理人が被保険者証を窓口で受領するとき

代理人が保険証を窓口で受領する場合、委任状のほかに、下記の書類が必要です。

1. 委任する者（たのむ者）の認印（ゴム・スタンプ印を除く）
2. 代理人の本人確認書類（免許証など）
3. 代理人の認印（ゴム・スタンプ印を除く）