更新日：2024年11月11日
1 人工腎臓を実施している慢性腎不全
2 血友病
3 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（血液製剤による起因）
これらの疾病の人は、特定疾病療養受療証の交付を受けることにより、その疾病にかかる1か月の自己負担限度額が次のとおりとなります。
| 疾病名 | 70歳未満 上位所得者(区分ア、イ) |
70歳未満 一般(区分ウ、エ)、非課税世帯(区分オ) |
70歳以上 |
|---|---|---|---|
| 慢性腎不全 | 2万円 | 1万円 | 1万円 |
| 血友病等 | 1万円 | 1万円 | 1万円 |
国民健康保険被保険者証
対象者及び世帯主のマイナンバーカード又は通知カード
来庁する人の本人確認書類(マイナンバーカード、免許証など)
代理人(本人と同一世帯以外の人)が来庁するときは委任状が必要です。
疾病が3の場合は、別途書類が必要です。
郵送での申請も可能ですが、その場合は必要事項を記入した申請書と上記手続きに必要なもの、申請者（世帯主）の本人確認書類の写しが必要です。ご不明な点は、お電話でお問い合わせください。
保険年金課給付係
電話：088-621-5159
FAX：088-655-9286
保険年金課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（本館1階）
電話：088-621-5156・5159・5161・5384
ファクス：088-655-9286
医師の証明のある申請書（PDF形式：99KB）